事故通报

宁波市镇海区“绪扬11号”油船“10.12” 较大爆燃事故调查报告

发布处室:网站集约化管理员(市应急管理局-江晓东) 发布日期:2014-07-24 阅读次数:

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  2013年10月12日上午8时15分左右,停靠在宁波市镇海船舶修造厂(以下简称“修造厂”)码头的宁波绪扬海运有限公司(以下简称“绪扬公司”)“绪扬11号”油船发生爆燃事故,造成7人死亡,1人重伤,重伤人员经抢救无效,于当月27日死亡,事故共造成直接经济损失1000余万元。

  事故发生后,市委、市政府高度重视,省委常委、市委书记刘奇,市长卢子跃,市委常委、市委秘书长王剑波,副市长陈仲朝等领导先后赶赴现场,了解事故救援情况,并就事故救援、调查处理等工作作出指示。受市委、市政府领导委托,市政府副秘书长陈炳荣赶赴事故现场指挥救援。镇海区委、区政府主要领导第一时间赶到事故现场,组织事故救援。

  浙江省安监局副局长徐洪军于事故当天赶赴现场了解事故情况,指导事故查处工作。

  根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)规定,经市政府授权,由市安监局牵头,会同市监察局、公安局、总工会、交通委、经信委,宁波海事局,宁波港公安局等单位组成事故调查组,市检察院应邀派员参加。

  接到事故报告后,交通运输部公安局立即组织相关专家,派往我市调查事故船舶爆炸原因。10月14日,浙江省安委办将该起事故查处列入挂牌督办。

  事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了对事故的防范措施建议。现将有关情况报告如下:

  一、 基本概况

  (一)事故相关单位情况

  1.修造厂成立于1990年,住所:镇海区洞桥路15号,系个人独资企业,投资人、厂长:许定扬,经营范围:船舶修造等。

  2.绪扬公司成立于1999年10月9日,住所:镇海区洞桥路15号,法定代表人、总经理:许孙佳,注册资本:壹仟万元,许可经营项目:国内沿海及长江中下游普通货船、成品油运输服务等,持有交通运输部核发的《水路运输许可证》,编号:交浙XK0252,经营范围:国内沿海及长江中下游普通货船、成品油运输,证书有效期至2015年6月30日止。公司现有船舶12艘,总吨位39718,其中,干货船3艘,油船7艘,工程船2艘。经查实,该公司由许定杨(许孙佳父)实际控制。

  3.宁波市镇海广扬贸易有限公司(以下简称“广扬公司”)成立于2006年7月19日,住所:镇海区大运路1号,法定代表人、总经理:许定扬,注册资本:伍拾万元,经营范围:石油制品、闪点在61℃以上的工业燃料油等。该公司供油业务交由公司员工俞祖福负责经营、管理。

  (二)事故船舶情况

  1.船舶基本情况。“绪扬11号” 油船为绪扬公司所有,总吨位407,载重538吨,总长49.60米,型宽8.00米,型深3.50米,吃水2.9米,船舶类型为油船,装运闪点60℃以上成品油,船籍港为宁波。2005年7月投入使用,持有海事部门颁发的《中华人民共和国船舶所有权登记证书》、《中华人民共和国船舶国籍证书》和《船舶最低安全配员证书》,交通部门颁发的《船舶营业运输证》。事故发生前,该船一直租用给广扬公司开展供油业务。根据租赁合同约定,广扬公司仅具有该船的调度权,航行安全、技术操作由该船船长(应由绪扬公司任命)负责,供油期外的安全和防污染由绪扬公司负责,租用期限为2010年1月1日至2014年12月31日。

  2.船舶配员情况。经查实,事故发生时,该船实际配备船员5人,分别为二副钟信良、轮机长孙仕忠、二管轮张万康、水手陈卫昌和大厨王亚存,以上船员均持有相应岗位适任证书。根据该船《船舶最低安全配员证书》要求,该船应当配备1名持有Ⅱ/3,V/1证书的船长。

  3.《船舶营业运输证》换证情况。2012年12月7日,绪扬公司在为“绪扬11号”油船办理《船舶营业运输证》换证申请时,未经郑玉军(当时在其他海运公司担任船长)本人同意,将其船长适任证书复印件作为该船船长适任证书资料上报。经查实,宁波市镇海区港航管理所运政股股长冯荣多在未见到郑玉军船长适任证书原件,且未按规定进行原件与复印件比对的情况下,作出“确认申请人提供的复印件与原件相一致、资料齐全,该申请符合规定条件”的审查意见。2012年12月26日,交通部门为“绪扬11号”油船换发《船舶营业运输证》,编号:交浙SJ(2012)505,有效期至2015年12月25日止。

  (三)事故码头相关情况

  事故发生码头为修造厂所有,1992年建造,平面尺寸为上游侧码头长34.1米、宽27.8米,下游侧码头长44.6米、宽32.0米,中间为船坞坞门,用长16.8米的钢桥连接,实际泊位总长度为95.5米,可靠泊5000吨级船舶,用于船舶停靠、修理。经查实,该码头为“绪扬11号”油船日常靠泊码头。2011年1月1日,广扬公司与修造厂签订《码头靠泊协议》,约定因业务工作需要租用修造厂码头供该船靠泊,停泊期为2011年1月1日至2016年12月31日。2013年7月16日,广扬公司向海事部门提交的船舶油料供受作业单位分级监管申请材料中,该协议作为附件材料一并申报备案。

  二、 事故发生经过及救援情况

  事故发生前,“绪扬11号”油船于2013年10月10日下午从修造厂码头外出至舟山金塘大桥外锚地给“兴龙舟918”轮船舶供重油150吨(剩余燃料油约35吨),当晚停泊在该锚地,11日上午6时左右返航,8时左右停靠至修造厂码头“绪扬7”轮外档。下午3时30分左右,“绪扬7”轮离港,“绪扬11号”油船重新停靠至“恒顺达78”轮外档。因该船计划12日到嘉兴为“绪扬17”轮送配件及供油,船员先后准备了泡沫灭火剂、轮机启动马达、竹竿等物品放置于船上。

  因“绪扬11号”油船右舷第4货油舱输油管阀门上有渗油孔(平时用铁水泥封堵),该船二副钟信良违反绪扬公司船舶修理规定,直接联系修造厂电焊车间主任傅阿军,要求在油船停泊间隙帮助修复。傅阿军于2013年10月11日上午10时左右,安排修造厂电焊工赵世坤将电焊机,乙炔、氧气气瓶放到“恒顺达78”轮,并在12日早上7时30分左右,带领王亚辉、梁国领、杨军、王章林、赵世坤等5名电焊工到“绪扬11号”油船进行修理作业。当时,傅阿军、王亚辉、梁国领、杨军等4人在油船驾驶台前4舱右弦使用钢锯、气割等方式拆卸油管阀门,钟信良、孙仕忠、王亚存等3人在修理现场。陈卫昌在船艏进行油漆维护,王章林、赵世坤在船艏焊补导缆孔。张万康去“恒顺达78”轮借汽轮机油,准备送往“绪扬17”轮,离开了该船。8时许,俞祖福登上“绪扬11号”油船,准备随船出海到嘉兴为“绪扬17”轮供油。8时15分左右,“绪扬11号”油船发生爆炸并燃烧。

  事故发生时,在船艏作业的陈卫昌、王章林和赵世坤跳入海中,随后被救起。接到报警后,镇海区消防大队、宁波港公安局消防大队立即赶赴事故现场开展救援,共搜救出8 人,其中7人现场确认死亡,1人送医院抢救无效死亡。

  镇海区政府组织海事、环保等相关单位、人员对出事水域进行临时交通管制,对泄漏油污进行清理,对事故现场及周边进行环境监测。

  三、事故发生的原因和事故性质

  (一)直接原因

  经专家现场调查,交通运输部公安局消防处最终复核,事故调查组认定本起事故直接原因为:修造厂工人傅阿军、梁国领、杨军、王亚辉和绪扬公司“绪扬11号”油船船员钟信良、孙仕忠等人在对“绪扬11号”油船右舷第4货油舱主甲板输油管法兰油轮闸阀(以下简称“阀门”)漏油处维修过程中,使用钢锯、气割等方式拆卸阀门,产生的火花引爆油舱内爆炸性混合气体,导致右舷第4、第2货油舱相继爆炸起火。

  (二)间接原因 

  1.绪扬公司未认真履行安全生产主体责任,管理混乱。

  (1)未认真落实安全生产管理制度。对“绪扬11号”油船安全管理不到位,该船长期存在着未按规定配备船长,由不具备船长资质的二副钟信良管理、驾驶船舶;未办理进出港签证非法航行;违规停靠修造厂码头等行为。且冒用他人船长适任证书复印件,办理该船《船舶营业运输证》换证。

  (2)未认真开展安全生产培训教育,船员安全意识淡薄。钟信良在未经绪扬公司同意的情况下,违规联系“绪扬11号”油船修理;在不符合油船修理安全条件的情况下,对该船上的违规动火作业行为未履行管理职责,及时予以制止。

  (3)未按规定配备2名海务专职管理人员和2名机务专职管理人员,实际仅配备各1名。

  (4)未认真开展隐患排查治理,2006年以来多次发生生产安全事故,没有深刻吸取事故教训。

  2.修造厂安全生产主体责任落实不到位,管理混乱。

  (1)未认真落实安全生产管理制度。对电焊车间主任傅阿军未经修造厂批准,违规带领本车间员工到“绪扬11号”油船维修不属于其业务范围内的修理项目的行为未及时发现并制止。

  (2)未认真开展安全生产教育培训,员工安全意识淡薄。傅阿军等人未按规定持有安监部门核发的特种作业操作资格证;未落实安全生产规章制度和操作规程,在没有确认“绪扬11号”油船是否具备安全作业条件、没有办理动火作业审批的情况下,违规进行动火作业。

  (3)未按规定配备2名专职安全管理人员,实际仅配备兼职安全管理人员1名。

  (4)未认真开展隐患排查治理,2005年以来多次发生生产安全事故,没有深刻吸取事故教训。

  3.当地政府及相关单位落实安全生产管理责任不到位。

  (1)镇海区人民政府、招宝山街道未严格履行安全生产属地管理责任,未能有效督促指导下属部门、机构对企业存在的违法违规行为和事故隐患及时发现、制止并督促整改。

  (2)镇海区住房和建设交通局未督促镇海区港航所正确履行审批、监管职责,对绪扬公司存在的违法违规行为监管不力。在办理“绪扬11号”油船换发《船舶营业运输证》过程中,审查把关不严;对绪扬公司未按照规定配备海务、机务专职管理人员的行为没有及时发现。

  (3)镇海海事处未正确履行监管职责,对绪扬公司及“绪扬11号”油船存在的违法违规行为监管不力。对“绪扬11号”油船实施船舶安全检查不够;对该船未配备适任船长,未办理进出港签证非法航行等行为没有及时发现;对该船违规停靠修造厂码头未采取措施予以纠正。

  (4)镇海区安全生产监督管理局未正确履行监管职责,对修造厂存在的违法违规行为监管不力。对修造厂存在的生产现场管理混乱、规章制度执行不严、专职安全管理人员配备不足、特种作业人员未持证上岗等安全隐患未能及时发现并有效督促整改。

  (三)事故性质

  这是由企业违规修理,多部门监管不到位引发的一起较大生产安全责任事故。

  四、对事故相关责任人及单位的处理建议 

  (一)建议追究刑事责任人员。

  1.许定扬,修造厂法定代表人、总经理,绪扬公司实际控制人,对修造厂、绪扬公司存在的事故隐患和违法违规行为长期失察、失管,对事故的发生负有主要领导责任。

  2.张碧勇,绪扬公司副总经理、海务经理,安全生产负责人,对绪扬公司存在的事故隐患和违法违规行为管理失职,对事故的发生负有直接管理责任。

  3.傅锋军,修造厂生产副厂长(2003年至2013年8月期间兼任绪扬公司总经理),对修造厂、绪扬公司存在的事故隐患和违法违规行为管理失职,对事故的发生负有直接管理责任。

  4.胡林海,修造厂副厂长兼安全员,对修造厂存在的事故隐患和违法违规行为管理失职,对事故的发生负有直接管理责任。

  5.钟信良、傅阿军严重违反安全生产相关管理规定,违规修理油船,对事故的发生负有直接责任,鉴于两人在事故中死亡,不再追究责任。

  (二)建议追究党纪、政纪处分人员。

  1.李笛波,镇海区招宝山街道办事处副主任,未正确履行工作职责,对分管的职能科室履职不到位的情况失察、失管,对事故的发生负有领导责任,建议给予行政记过处分。

  2.赵锡云,镇海区招宝山街道办事处安监所所长,未正确履行工作职责,对修造厂存在的生产现场管理混乱、规章制度执行不严等安全隐患督促整改不到位,对事故的发生负有管理责任,建议给予行政记过处分。

  3.陈伟君,镇海区住房与建设交通局副局长,未正确履行工作职责,对分管的职能部门履职不力的情况失察、失管,对事故的发生负有领导责任,建议给予行政记过处分。

  4.刘骏,镇海区港航管理所所长,未正确履行工作职责,对下属科室履职不力的情况失察、失管,对事故的发生负有领导责任,建议给予行政记过处分。

  5.冯荣多,镇海区港航管理所运政股股长,未正确履行工作职责,行政许可把关不严,工作失职;对绪扬公司的违法违规行为监督、检查不力,对事故的发生负有管理责任,建议给予行政降级处分。

  6.张敬民,镇海海事处执法大队副大队长兼通航管理科副科长(主持工作),未正确履行工作职责,对绪扬公司、“绪扬11号”油船监管不力,对事故的发生负有管理责任,建议给予行政记过处分。

  7.金蕞蓂,镇海海事处船舶监督科副科长(主持工作),未正确履行工作职责,对绪扬公司、“绪扬11号”油船监管不力,对事故的发生负有管理责任,建议给予行政记过处分。

  8.林鑫海,镇海区安全生产监督管理局副局长,未正确履行工作职责,对分管的职能科室履职不到位的情况失察、失管,对事故的发生负有领导责任,建议给予行政记过处分。

  9.罗新祥,镇海区安全生产监督管理局综合监管科科长,未正确履行工作职责,对修造厂存在的生产现场管理混乱、规章制度执行不严等安全隐患督促整改不到位,对事故的发生负有管理责任,建议给予行政记过处分。

  (三)相关行政处罚及问责建议。

  1.绪扬公司对事故的发生负有直接管理责任,建议安监部门依法对该公司及其法定代表人许孙佳实施行政处罚;建议交通、海事部门对其他违法违规行为依法进行处理。

  2.修造厂,对事故的发生负有直接管理责任,鉴于该厂管理混乱,不具备安全生产条件,建议镇海区政府依法予以关闭。

  3.建议责成镇海区人民政府向宁波市人民政府作深刻书面检查,并抄送市安监局和市监察局。

  五、事故防范和整改措施

  (一)牢固树立以人为本、安全发展的理念。各级党委、政府要深刻汲取“10.12”较大爆燃事故教训,牢固树立以人为本、安全发展理念,牢牢坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线。要把安全生产纳入经济社会发展总体规划,建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系,坚持管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全的原则,把安全责任落实到领导、部门和岗位,全面开展隐患排查治理工作,对非法违法或不具备安全生产条件的企业,依法予以取缔关闭,确保人民群众生命财产安全。

  (二)切实加强安全生产监督管理力度,严格履行监管职责。

  1.交通部门要切实加强对水上运输企业的安全监管,严格规范对运输企业和运输船舶的行政许可行为;督促、指导运输企业建立健全各项规章制度和安全操作规程,深入开展隐患排查治理,消除事故隐患,严厉查处、打击各类违法违规行为。

  2.海事部门要切实加强航运企业、船舶安全监管,严格执行船舶航行、维修等各项安全管理规定;严格落实船舶签证、船员配备、危险货物船舶靠停泊等管理制度,严厉查处、打击各类水上交通违法违规行为。

  3.安监部门要切实加强对工矿企业的安全监管力度,督促企业进一步落实安全生产主体责任;督促、指导企业建立健全安全生产规章制度和操作规程、开展隐患排查治理,及时消除事故隐患,提高企业安全管理水平和能力;严厉查处、打击安全生产各类违法违规行为;督促、指导相关部门依法履行行业安全监管职能。

  (三)切实落实企业安全生产主体责任,深入开展隐患排查治理。绪扬公司和各相关企业,要深刻汲取事故教训,举一反三,严格执行船舶管理相关安全生产法律法规,建立健全各项规章制度、安全操作规程和安全生产责任制。按规定为所属船舶标准配备船员,督促、管理所属船舶严格执行进出港签证制度,落实油船停靠油料专用码头和船舶维修相关规定。加强安全生产教育培训,提高员工的安全操作技能和安全意识,深入开展安全隐患排查治理工作,确保生产安全。

  宁波市镇海区“绪扬11号”油船“10.12” 较大爆燃事故调查组

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